ANESTESIA TOPICA A LIVELLO DERMICO

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ANESTESIA TOPICA A LIVELLO DERMICO

ANESTESIA TOPICA A LIVELLO DERMICO

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Negli ultimi anni si è fortemente rinnovato l’interesse per l’anestesia topica.

La necessità di adeguate opzioni anestetiche per una migliore gestione del dolore nel paziente è in aumento e i farmaci topici presentano benefici e vantaggi significativi in questo ambito.

L’anestesia topica produce una perdita temporanea e superficiale di sensibilità in un’area limitata: l’effetto anestetico infatti è ottenuto con l’applicazione diretta sulla zona dell’intervento.
In questo senso, gli anestetici locali per uso topico rappresentano una valida alternativa all’anestesia locale per infiltrazione. Le iniezioni sottocutanee, infatti, spesso provocano dolore, possono peggiorare la paura degli aghi (belonefobia) e causare reazioni locali come l’edema che alterano l’area d’intervento. L’applicazione cutanea di anestetici topici consente di evitare queste problematiche.

Numerosi studi clinici infatti confermano che gli anestetici topici giocano un ruolo importante nella riduzione del dolore nell’ambito di procedure oftalmologiche, dermatologiche, estetiche e laser, nonché procedure chirurgiche minori.

Farmacologia e meccanismo d’azione

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Farmacologia e meccanismo d’azione

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Gli anestetici topici sono composti da 3 componenti principali:
  • – Un anello aromatico
  • – Una catena intermedia (estere o amide)
  • – Un’ammina terziaria

La presenza dell’anello aromatico comporta la lipofilia degli anestetici topici: la solubilità dei lipidi permette la diffusione del farmaco attraverso la membrana delle cellule nervose. L’ammina invece è responsabile del comportamento idrofilo. La solubilità in acqua permette la preparazione e la somministrazione del farmaco. Le due strutture sono collegate da un legame amidico o estereo, infatti questa classe di farmaci può essere suddivisa in due categorie: esteri o amidi, a seconda del gruppo. Gli anestetici topici esteri sono metabolizzati a livello plasmatico, mentre quelli di tipo amidico sono metabolizzati a livello epatico.
Gli anestetici di tipo estere sono noti per causare manifestazioni allergiche per contatto, mentre si ritiene che sia un’occorrenza rara negli anestetici amidi.  Anche l’acido para-aminobenzoico (PABA), usato per la sintesi di anestetici locali (come la Procaina, costituito da un estere dell’acido para-aminobenzoico), è noto per essere associato con manifestazioni allergiche.
Gli anestetici topici bloccano temporaneamente e in modo reversibile la conduzione nervosa e, quindi, la trasmissione dell’impulso doloroso al sistema nervoso centrale. La conduzione dell’impulso nervoso viene bloccata dalla diminuzione di permeabilità della membrana delle cellule nervose agli ioni sodio (Na+). Questo cambiamento comporta l’inibizione della depolarizzazione della membrana e dell’attivazione dei potenziali d’azione che producono la trasmissione nervosa.

Somministrazione e assorbimento

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Somministrazione e assorbimento

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Esistono tre meccanismi di penetrazione dell’epidermide:

  1. 1. Via intercellulare: attraverso gli spazi intercellulari dei cheratinociti sottoposti a un processo di maturazione denominato cheratinizzazione o corneificazione;
  2. 2. Via transcellulare: attraverso le cellule cheratinizzate;
  3. 3. Via transappendigeale: attraverso le aperture dei follicoli piliferi e delle ghiandole sudoripare.

Gli anestetici topici inoltre possono penetrare nelle superfici mucose quali bocca, genitali e congiuntiva più facilmente che attraverso una superficie cheratinizzata in virtù dell’assenza dello strato corneo.

L’assorbimento percutaneo di una preparazione topica comprende l’intero percorso dall’applicazione del farmaco alla sua diffusione attraverso gli strati superficiali della cute (epidermide, strato corneo) fino a raggiungere il derma. In particolare, lo strato corneo svolge una funzione barriera, ostacolando la penetrazione di sostanze chimiche.

Esistono numerosi fattori che possono influire sul complesso processo di assorbimento dei farmaci per uso topico. Di seguito se ne riportano alcuni:

Forma farmaceutica: alcuni farmaci possono richiedere speciali metodi di somministrazione poiché non riescono a penetrare lo strato corneo autonomamente

Punto di fusione e miscele eutettiche: Più basso è il punto di fusione, migliore sarà la penetrazione. Le miscele eutettiche hanno un punto di fusione inferiore che comporta quindi una migliore penetrazione dei componenti di per sé. 

Concentrazione del farmaco nel veicolo: maggiore è la concentrazione di farmaco nel veicolo, maggiore è il tasso di penetrazione.

Rinforzatori di permeazione cutanea: solventi (es. acqua, alcol, glicerolo, esteri di saccarosio, fluidi siliconici ecc.), tensioattivi (es. acidi biliari) o prodotti chimici vari (es. urea e farmaci anticolinergici) promuovono la permeabilità della pelle incrementando quella dello strato corneo in modo temporaneo e reversibile

Terapie fisiche strumentali non invasive per potenziare la permeazione cutanea.
Le seguenti misure attive sono state impiegate per migliorare la somministrazione di farmaci attraverso la pelle:

  • – Lontoforesi (tecnica che utilizza una corrente elettrica a bassa intensità per facilitare l’assorbimento del farmaco)
  • – Sonoforesi o fonoforesi (tecnica che impiega gli ultrasuoni a bassa frequenza per alterare lo strato corneo e favorire l’inoculazione del farmaco)
  • – Magnetoforesi di risonanza (tecnica che impiega l’applicazione di campi magnetici)
  • – Energia termica (tecnica che strugga il calore aumentando la permeabilità della pelle)
  • – Laser Erbium-Yag (tecnica di pretrattamento della pelle con applicazione manuale di una serie di microaghi.)

Preparazioni topiche note

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Preparazioni topiche note

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Di seguito approfondiamo le proprietà e le applicazioni dei farmaci anestetici per uso topico più noti:

Miscela eutettica di anestetici locali (EMLA)

Le miscele eutettiche sono composti con una temperatura di fusione inferiore a quella di ciascuno dei suoi componenti, consentendo una maggiore concentrazione di anestetici.

EMLA 5% Crema è un’emulsione olio in acqua nella quale la fase oleosa consiste in una miscela eutettica in basi libere di Lidocaina e Prilocaina in rapporto 1:1.
Nella sua composizione infatti figurano come principi attivi 25 mg di Lidocaina (o Lignocaina) e 25 mg di Prilocaina.

Si applica sulla cute intatta e può essere impiegata in caso di interventi chirurgici superficiali e inserzioni di aghi come cateteri endovenosi o prelievi di sangue.
Dopo l’applicazione si copre l’area con un bendaggio occlusivo. Il tempo di applicazione varia da 1 a 2 ore. EMLA rientra nella categoria B che include farmaci che non hanno mostrato malformazioni o altri effetti dannosi per il feto, tuttavia deve essere utilizzata con cautela nelle donne in gravidanza.

LET – Lidocaina, Epinefrina, Tetracaina

LET è un’alternativa più sicura ed economica a TAC. La formulazione contiene 4% di Lidocaina, 0.1% di Epinefrina e 0.5% di Tetracaina. Il gel anestetico locale LET è indicato per il pretrattamento di lacerazioni, lesioni cutanee e ferite da sottoporre a interventi. È controindicato sulle mucose. Si applica direttamente con un batuffolo di cotone a livello della lesione e si mantiene una certa pressione per 15-30 minuti.

Bupivanor

Bupivanor è un’alternativa efficace a TAC e alle infiltrazioni di Lidocaina per l’anestesia locale finalizzata a riparare lacerazioni, specialmente su viso e cuoio capelluto. Contiene 0.48% di Bupivacaina e 1:26000 di Norepinefrina.

ELA-max

ELA-max è una crema che contiene 4 o 5% di Lidocaina in matrice liposomiale.
È stata approvata dall’Agenzia per gli alimenti e i medicinali (Food and Drug Administration, FDA) per dare sollievo temporaneo al dolore risultante da ferite e abrasioni minori. Si applica sulla pelle per 15-40 minuti con o senza bendaggio occlusivo. Fornisce una maggiore durata dell’anestesia in confronto con le preparazioni che non contengono liposomi.

S-Caine Patch e S-Caine Peel

S-Caine Patch è un cerotto che contiene una miscela eutettica di 70 mg di Lidocaina e 70 mg di Tetracaina in rapporto 1:1. Il cerotto ha un supporto termico: il calore generato in modo controllato aiuta ad accelerare l’assorbimento e l’effetto analgesico dell’anestesia locale. L’efficacia di S-Caine Patch™ è stata provata per la riduzione del dolore associato a procedure di accesso vascolare. S-Caine Peel crema Lidocaina e Tetracaina 7%/7% è indicata per l’anestesia locale della pelle intatta prima di varie procedure dermatologiche superficiali. Si applica 30-60 minuti prima della procedura e, quando esposta all’aria, forma una pellicola flessibile sulla pelle. Si tratta di un’opzione valida per ridurre il dolore associato a procedure cosmetiche ed estetiche comuni. Il prodotto è indicato per l’uso negli adulti.

Lidoderm Patch

Lidoderm è costituito da un materiale adesivo contenente il 5% di Lidocaina. Ogni cerotto contiene 700 mg di Lidocaina (50 mg/g di adesivo) in una base acquosa. È stato recentemente approvato dall’Agenzia per gli alimenti e i medicinali (FDA) per il trattamento del dolore causato da nevralgia post erpetica.

Proparacaina e Proximetacaina

La soluzione è adatta per l’uso oftalmico, che riguarda quindi gli occhi e l’apparato visivo. Con una singola goccia, l’effetto dell’anestesia inizia in 30 secondi e raggiunge un picco intorno ai 5 minuti dopo la somministrazione. La durata dell’anestesia corneale è di 15-25 minuti.  

La combinazione Lidocaina – Tetracaina

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La combinazione Lidocaina – Tetracaina

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La Lidocaina e la Tetracaina sono principi attivi che trovano applicazione nell’anestesia topica della cute.

Numerosi studi clinici hanno dimostrato che la combinazione di Lidocaina e Tetracaina è efficace e sicura nella gestione del dolore.

Uno studio randomizzato in cieco ha confermato l’efficacia dell’effetto anestetico e analgesico a livello del derma di un farmaco in crema a base del principio attivo Lidocaina + Tetracaina prima di sottoporre i soggetti a chirurgia cutanea con il laser.[1]

Un altro studio randomizzato in doppio cieco, controllato con placebo, ha dimostrato che la combinazione di Lidocaina e Tetracaina fornisce un vantaggio significativo in termini di profondità e durata dell’anestesia, utile in caso di procedure dermatologiche superficiali.[2]

Uno studio recente ha testato l’utilità della combinazione di Lidocaina e Tetracaina come approccio farmacologico non invasivo per trattare il dolore associato ai trigger point miofasciali (punti localizzati nel muscolo che presenta dolore alla palpazione e/o compressione)[3].

 

Uno studio clinico randomizzato ha confermato l’efficacia della combinazione di tali principi attivi per la riduzione del dolore alla spalla causato dalla sindrome da conflitto (sindrome da impingement)[4].

Infine, un altro studio recente ha confrontato il potenziale anestetico della combinazione Lidocaina – Prilocaina con quello della combinazione Lidocaina – Tetracaina nell’ambito della dermatochirurgia. La sensazione di dolore esperita dai soggetti si è rivelata significativamente ridotta nei soggetti a cui era stato applicato un farmaco a base di Lidocaina + Tetracaina, confermando l’efficacia di questa combinazione per l’esecuzione di varie procedure dermatologiche[5].

Farmaci anestetici a base di Lidocaina + Tetracaina grazie alla formulazione unica presenta numerosi vantaggi e benefici, oltre alla rapida ed efficace riduzione del dolore, tra cui la facilità di applicazione e di rimozione. Non è necessario, inoltre, coprire l’area di intervento con un bendaggio occlusivo[6].

La Lidocaina e la Tetracaina sono principi attivi che trovano applicazione nell’anestesia topica della cute.

Numerosi studi clinici hanno dimostrato che la combinazione di Lidocaina e Tetracaina è efficace e sicura nella gestione del dolore.

Uno studio randomizzato in cieco ha confermato l’efficacia dell’effetto anestetico e analgesico a livello del derma di un farmaco in crema a base del principio attivo Lidocaina + Tetracaina prima di sottoporre i soggetti a chirurgia cutanea con il laser.[1]

Un altro studio randomizzato in doppio cieco, controllato con placebo, ha dimostrato che la combinazione di Lidocaina e Tetracaina fornisce un vantaggio significativo in termini di profondità e durata dell’anestesia, utile in caso di procedure dermatologiche superficiali.[2]

Uno studio recente ha testato l’utilità della combinazione di Lidocaina e Tetracaina come approccio farmacologico non invasivo per trattare il dolore associato ai trigger point miofasciali (punti localizzati nel muscolo che presenta dolore alla palpazione e/o compressione)[3].

 

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Uno studio clinico randomizzato ha confermato l’efficacia della combinazione di tali principi attivi per la riduzione del dolore alla spalla causato dalla sindrome da conflitto (sindrome da impingement)[4].

Infine, un altro studio recente ha confrontato il potenziale anestetico della combinazione Lidocaina – Prilocaina con quello della combinazione Lidocaina – Tetracaina nell’ambito della dermatochirurgia. La sensazione di dolore esperita dai soggetti si è rivelata significativamente ridotta nei soggetti a cui era stato applicato un farmaco a base di Lidocaina + Tetracaina, confermando l’efficacia di questa combinazione per l’esecuzione di varie procedure dermatologiche[5].

Farmaci anestetici a base di Lidocaina + Tetracaina grazie alla formulazione unica presenta numerosi vantaggi e benefici, oltre alla rapida ed efficace riduzione del dolore, tra cui la facilità di applicazione e di rimozione. Non è necessario, inoltre, coprire l’area di intervento con un bendaggio occlusivo[6].

1 Bryan HA, Alster TS. The S-Caine peel: a novel topical anesthetic for cutaneous laser surgery. Dermatol Surg. 2002;28:999–1003.

2 Wallace MS, Kopecky EA, Ma T, Brophy F, Campbell JC. Evaluation of the depth and duration of anesthesia from heated lidocaine/tetracaine (Synera) patches compared with placebo patches applied to healthy adult volunteers. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:507–513

3 Rauck R, Busch M, Marriott T. Effectiveness of a heated lidocaine/ tetracaine topical patch for pain associated with myofascial trigger points: results of an open-label pilot study. Pain Pract. 2013;13:533–538

4 Radnovich R, Marriott TB. Utility of the heated lidocaine/tetracaine patch in the treatment of pain associated with shoulder impingement syndrome: a pilot study. Int J Gen Med. 2013;30:641–646

5 Gahalaut P, Mishra N, Chauhan S, Rastogi MK. Comparison of topical anesthetics for radiofrequency ablation of achrocordons: eutectic mixture of lignocaine/prilocaine versus lidocaine/tetracaine. ISRN Dermatol. 2014;29:2014:743027

6 Marta Benedetta Brumana, Massimo Milani, Mario Puviani Efficacy of lidocaine 7 %, tetracaine 7 % self-occlusive cream in reducing MAL-cPDT-associated pain in subjects with actinic keratosis: A randomized, single-blind, vehicle-controlled trial (The “3P-Trial”)

Applicazioni cliniche e controindicazioni

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Applicazioni cliniche e controindicazioni

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Di seguito si riportano le principali applicazioni cliniche degli anestetici locali per uso topico:

  • – Per analgesia locale su pelle intatta (EMLA, 4% tetracaina, S-Caine Patch)
  • – Per minimizzare il malessere prima delle iniezioni o prima dell’accesso alla via endovenosa e arteriosa (EMLA, 4% tetracaina)
  • – Per il sollievo sintomatico dal dolore cronico, il cerotto lidocaina/tetracaina può essere utile per gestire i trigger point miofasciali. Si segnala anche il successo del trattamento della nevralgia del trigemino mediante anestesia topica con proximetacaina.
  • – Per alleviare il prurito e il dolore a causa di ustioni minori ed eruzioni cutanee (es. herpes, scottature solari, punture di insetti), piccoli tagli e graffi (EMLA, LET, Bupivanor, ELA-max)
  • – Come supporto durante l’intubazione con fibroscopio su paziente sveglio, utilizzando la tecnica spray-as-you-go che prevede l’applicazione di anestetico locale 2% o 4% lignocaina.
  • – In oftalmologia e optometria per intorpidire gli strati più esterni della cornea e della congiuntiva (0.5% proparacaina, 0.4% oxibuprocaina, 2% lignocaina gel acquoso e gocce, 0.5% tetracaina)
  • – In odontoiatria per intorpidire i tessuti orali prima della somministrazione di un anestetico dentale locale e per il sollievo sintomatico nella stomatite aftosa (2-8% lignocaina, 10% benzocaina, 20% EMLA)
  • – In otorinolaringoiatria per attività quotidiane e procedure d’ufficio.
  • – Per procedure superficiali dermatologiche ed estetiche come la venipuntura.

Il rischio di eventi avversi e possibili effetti collaterali aumenta sensibilmente in caso di applicazione impropria, dosaggio eccessivo, uso ripetuto e somministrazione a pazienti a rischio come neonati, bambini, anziani e pazienti con problemi respiratori o cardiaci.

Tra gli effetti collaterali comuni figurano bruciore e/o pizzicore sull’area di somministrazione. Si può riscontrare anche un leggero sapore metallico, intorpidimento e vertigini.

Altri effetti che potrebbero verificarsi sono relativi al sistema nervoso centrale e al sistema cardiovascolare. Anestetici locali come la benzocaina possono causare metaemoglobinemia acquisita. Possono verificarsi reazioni allergiche in particolar modo con gli anestetici esteri, mentre gli anestetici amici hanno una maggiore tossicità sistematica. 

Fonti

  • – Kumar M, Chawla R, Goyal M. Topical anesthesia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2015;31:450-6.
  • – Greveling, E.P. Prens, N. ten Bosch and M. B. van Doorn Comparison of lidocaine/tetracaine cream and lidocaine/prilocaine cream for local anaesthesia during lasertreatment of acne keloidalis nuchae and tattoo removal:results of two randomized controlled trials
  • – Tina Alster Review of Lidocaine/Tetracaine Cream as a Topical Anesthetic for Dermatologic Laser Procedures (2013) 2:11–19.
  • – Mónika Bakonyi Attila Gácsi Anita Kovács Mária-Budai Szűcs Szilvia Berkó Erzsébet Csányi Following-up skin penetration of lidocaine from different vehicles by Raman spectroscopic mapping